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domingo, 2 de mayo de 2010

Alteraciones menstruales


Los motivos de consulta más frecuentes son por hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea, oligomenorrea y amenorrea.






Dismenorrea

Se encuentra asociada a los ciclos ovulatorios, por lo que su incidencia aumenta con la edad. Se le considera como la primera causa de ausentismo escolar.

Las adolescentes hijas de madres dismenorreicas presentan con mayor frecuencia este síndrome. Las variaciones cíclicas de la progesterona tienen un rol importante ya que al caer los niveles de ésta e iniciarse la menstruación se incrementa la síntesis de prostaglandinas a nivel endometrial.

La musculatura uterina aumenta de tono y se contrae produciendo isquemia y dolor, también se producen náuseas, vómitos, fatiga, nerviosismo, mareos, diarrea y cefalea. Deben descartarse las causas de dismenorrea secundaria como infecciones, embarazo, DIU, neoplasia, endometriosis, etc.

El tratamiento se basa en el uso de los anti inflamatorios no esteroideos que inhiben la síntesis de prostaglandinas. Los más utilizados son el ibuprofén (400 mg cada 6 horas) y el naproxeno (500 mg dosis inicial y 250 mg cada 8-12 horas). Otros fármacos utilizados son los anticonceptivos orales y la nifedipina. La nifedipina actúa en 20 a 30 minutos y ayuda en el diagnóstico diferencial de la dismenorrea primaria o secundaria.


Amenorrea

En la mayoría de mujeres la menarquia suele aparecer durante el estadio III-IV de la clasificación de Tanner. Sin embargo, en niñas con historia familiar de pubertad y menarquia tardías es común la primera regla después del estadio V.

Se considera menarquia retrasada o amenorrea primaria en cualquiera de las siguientes situaciones: a los 16 años si los caracteres sexuales secundarios no son acordes a la edad, a los 18 años sin tener en cuenta el desarrollo sexual, luego de un año de completados los estadios de Tanner o a cinco años de adquirida la madurez mamaria y si no hay menstruación luego de alcanzada la máxima velocidad de crecimiento.

Amenorrea secundaria se produce al cesar el flujo menstrual por lo menos 6 meses. La mayoría de los casos con síndrome amenorreico son consecuencia de enfermedades sistémicas, neurológicas, endocrinológicas, psiquiátricas, etc.

También la padecen aquellas con anorexia nerviosa, las que requieren una ganancia ponderal, para normalizar nuevamente sus ciclos. Se ha comprobado la existencia de un défícit tanto de estrógenos como de progesterona que ocasiona osteoporosis y disminución de la densidad ósea. El embarazo en la adolescente es una causa importante de amenorrea que debe ser descartada.
El himen imperforado es la causa anatómica más frecuente. Este problema va asociado muchas veces a anomalías renales.

La administración de progesterona (10 mg VO por cinco días) con la finalidad de inducir la menstruación, constituye una prueba diagnóstica de mucha utilidad. De ser positiva, indica que existe un buen nivel de estradiol y la proliferación endometrial es adecuada.
Ovario poliquístico

La triada de amenorrea, hirsutismo y obesidad es una señal de alerta para la presunción diagnóstica. En el ovario poliquístico se encuentra una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis ovario que produce anovulación temporal o constante.

La proporción LH/FSH se encuentra elevada (tres a uno) lo que ocasiona hiperplasia de las células tecales e hiperproducción de andrógenos. Al cesar las fluctuaciones cíclicas de LH y FSH, aparecen muchos folículos con desarrollo inadecuado y transformación quística.

La testosterona se mantiene en niveles normales o levemente aumentados. Por otro lado, la conversión periférica de androstenediona en estrona inhibe la secreción de FSH e induce la de LH, cerrando el círculo vicioso.

La mejor alternativa, en adolescentes, es el uso de los anticonceptivos orales conjugados.
Dolor abdominal pélvico

El dolor agudo de causa ginecológica se centra en tres posibilidades: infección, rotura o torsión; las entidades más frecuentes son la enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de quiste de cuerpo lúteo, torsión oválica o embarazo ectópico. El dolor pélvico crónico se caracteriza por una duración mínima de tres meses. Puede ser cíclico, intermitente o constante. Si el diagnóstico se torna incierto, se recurrirá a la laparoscopía.

La Menstruación

La FSH es la responsable de la primera fase del ciclo menstrual, este período se caracteriza por la maduración inicial de varios folículos con predominio de uno de ellos. Aumenta la secreción de estradiol en las células de la granulosa, lo que produce la proliferación endometrial y la estrogenización del epitelio vaginal. La ovulación es inducida como consecuencia del máximo nivel alcanzado por la FSH y la LH.

Durante la fase lútea, la progesterona conjuntamente con el estradiol, producen una caída de los niveles de FSH y LH. El endometrio se encuentra en fase secretoria. Si el óvulo no se implanta, el cuerpo lúteo degenera luego de aproximadamente 12 días, caen los niveles de progesterona y estradiol descamándose el endometrio.

La fase lútea es la más constante del ciclo. Dura de 13 a 15 días, por lo que las variaciones del ciclo son atribuidas a la fase folicular. La estimulación estrogénica del endometrio en forma constante- sin tener en contraposición a la progesterona debido a la ausencia del cuerpo lúteo- da lugar a proliferación endometrial y descamación irregular con hemorragia generalmente indolora.

Es bajo el porcentaje de hemorragias disfuncionales que requieren hospitalización. El tratamiento no es complicado. Si la paciente se encuentra en estado de shock, lo fundamental es la reposición del volumen e iniciar estrógenos por vía endovenosa para detener la hemorragia. Si los signos vitales son estables, se puede iniciar el tratamiento por vía oral "con anticonceptivos conjugados que contengan alta concentración de estrógenos (35 a 50 micro-gramos de etinilestradiol) y gestágenos. La dosis inicial de estos preparados es de 4 comprimidos diarios (1 cada 6 horas), disminuyendo progresivamente hasta 1 comprimido diario. Este tratamiento busca simular los ciclos menstruales normales.

La duración usual de este esquema de tratamiento es de 3 a 6 meses en espera que el eje hipotálamo-hipofisiario haya madurado. En el caso de recidiva, se repetirá el mismo esquema por otros 3 a 6 meses, ya sea con los anovulatorios antes usados o con gestágenos (medroxiprogesterona 10 mg) durante 5 días cada 30 días.