Miomas Uterinos

Son tumores no cancerosos que se adhieren o se desarrollan dentro de la pared del útero, un órgano reproductor femenino.

Se desconoce la causa de los miomas en el útero. Los anticonceptivos orales y el embarazo disminuyen el riesgo de desarrollar nuevos miomas.

Los miomas uterinos pueden estar presentes en el 15-20% de las mujeres en sus años reproductivos, es decir, el tiempo después de comenzar la menstruación por primera vez y antes de la menopausia. Estos miomas pueden afectar del 30 al 40% de las mujeres después de los 30 años de edad y ocurren 2 a 3 veces con más frecuencia en mujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca.

El crecimiento de los miomas uterinos parece depender de la hormona estrógeno. En tanto una mujer con dichos miomas esté menstruando, estos quizá seguirán creciendo, generalmente de manera lenta.

Esta afección casi nunca afecta a mujeres menores de 20 años de edad o a mujeres posmenopáusicas.

Los miomas uterinos comienzan como pequeñas plántulas que se diseminan a lo largo de las paredes musculares del útero y pueden ser tan diminutas que puede ser necesario un microscopio para observarlas. Sin embargo, también pueden crecer con un gran tamaño, pueden llenar todo el útero ypesar varias libras. Aunque es posible que sólo se desarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno.

Algunas veces, un mioma uterino cuelga de un tallo largo, que está adherido al exterior del útero y se denomina mioma pediculado. Dicho mioma puede resultar retorcido, causar un ensortijamiento en los vasos sanguíneos que irrigan el tumor y puede requerir cirugía.

Síntomas:

•Sensación de presión o de llenura en la parte inferior del abdomen
•Calambres pélvicos o dolor con los períodos
•Llenura abdominal, gases
•Aumento de la frecuencia urinaria
•Sangrado menstrual abundante (menorragia), a veces con el paso de coágulos de sangre
•Dolor repentino e intenso debido a un mioma pediculado

Enfermedades Ginecológicas

Las enfermedades más frecuentes e importantes, propias de la mujer, y no relacionadas con el embarazo, originan los siguientes síntomas:

• ciclos irregulares o ausencia de ciclos


• coágulos con la menstruación


• anteriores embarazos ectópicos o quistes ováricos


• cólicos menstruales


• dolor de cintura


• dolor abdominal bajo o en la ingle


• dolor o sangrado durante la relación sexual


• flujo vaginal


• hemorragia menstrual abundante o muy larga


• hemorragias genitales anormales


• inflamación abdominal baja


• infertilidad


• manchado café al pasar el período


• menstruación olorosa


• síntomas mamarios


• Aumento de peso asociado a síntomas o cirugías ginecológicas

Algunas mujeres piensan que estos síntomas son "normales" pues muchos médicos deciden no prestar atención a tales síntomas y les dicen a sus pacientes que "eso es normal", causándoles los obvios perjuicios pues el no tratar oportunamente el origen de estos síntomas causará problemas mayores.

Numerosas enfermedades causan síntomas inespecíficos y poco intensos a los cuales la paciente se acostumbra. Otras enfermedades presentan síntomas muy similares entre si, o incluso no se manifiestan hasta que han avanzado demasiado. El cáncer, los tumores, cálculos, quistes, etc., no producen síntomas hasta que su crecimiento es significativo.

Alteraciones menstruales

Los motivos de consulta más frecuentes son por hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea, oligomenorrea y amenorrea.

Dismenorrea

Se encuentra asociada a los ciclos ovulatorios, por lo que su incidencia aumenta con la edad. Se le considera como la primera causa de ausentismo escolar.

Las adolescentes hijas de madres dismenorreicas presentan con mayor frecuencia este síndrome. Las variaciones cíclicas de la progesterona tienen un rol importante ya que al caer los niveles de ésta e iniciarse la menstruación se incrementa la síntesis de prostaglandinas a nivel endometrial.

La musculatura uterina aumenta de tono y se contrae produciendo isquemia y dolor, también se producen náuseas, vómitos, fatiga, nerviosismo, mareos, diarrea y cefalea. Deben descartarse las causas de dismenorrea secundaria como infecciones, embarazo, DIU, neoplasia, endometriosis, etc.

El tratamiento se basa en el uso de los anti inflamatorios no esteroideos que inhiben la síntesis de prostaglandinas. Los más utilizados son el ibuprofén (400 mg cada 6 horas) y el naproxeno (500 mg dosis inicial y 250 mg cada 8-12 horas). Otros fármacos utilizados son los anticonceptivos orales y la nifedipina. La nifedipina actúa en 20 a 30 minutos y ayuda en el diagnóstico diferencial de la dismenorrea primaria o secundaria.

Amenorrea

En la mayoría de mujeres la menarquia suele aparecer durante el estadio III-IV de la clasificación de Tanner. Sin embargo, en niñas con historia familiar de pubertad y menarquia tardías es común la primera regla después del estadio V.

Se considera menarquia retrasada o amenorrea primaria en cualquiera de las siguientes situaciones: a los 16 años si los caracteres sexuales secundarios no son acordes a la edad, a los 18 años sin tener en cuenta el desarrollo sexual, luego de un año de completados los estadios de Tanner o a cinco años de adquirida la madurez mamaria y si no hay menstruación luego de alcanzada la máxima velocidad de crecimiento.

Amenorrea secundaria se produce al cesar el flujo menstrual por lo menos 6 meses. La mayoría de los casos con síndrome amenorreico son consecuencia de enfermedades sistémicas, neurológicas, endocrinológicas, psiquiátricas, etc.

También la padecen aquellas con anorexia nerviosa, las que requieren una ganancia ponderal, para normalizar nuevamente sus ciclos. Se ha comprobado la existencia de un défícit tanto de estrógenos como de progesterona que ocasiona osteoporosis y disminución de la densidad ósea. El embarazo en la adolescente es una causa importante de amenorrea que debe ser descartada.

El himen imperforado es la causa anatómica más frecuente. Este problema va asociado muchas veces a anomalías renales.

La administración de progesterona (10 mg VO por cinco días) con la finalidad de inducir la menstruación, constituye una prueba diagnóstica de mucha utilidad. De ser positiva, indica que existe un buen nivel de estradiol y la proliferación endometrial es adecuada.

Ovario poliquístico

La triada de amenorrea, hirsutismo y obesidad es una señal de alerta para la presunción diagnóstica. En el ovario poliquístico se encuentra una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis ovario que produce anovulación temporal o constante.

La proporción LH/FSH se encuentra elevada (tres a uno) lo que ocasiona hiperplasia de las células tecales e hiperproducción de andrógenos. Al cesar las fluctuaciones cíclicas de LH y FSH, aparecen muchos folículos con desarrollo inadecuado y transformación quística.

La testosterona se mantiene en niveles normales o levemente aumentados. Por otro lado, la conversión periférica de androstenediona en estrona inhibe la secreción de FSH e induce la de LH, cerrando el círculo vicioso.

La mejor alternativa, en adolescentes, es el uso de los anticonceptivos orales conjugados.

Dolor abdominal pélvico

El dolor agudo de causa ginecológica se centra en tres posibilidades: infección, rotura o torsión; las entidades más frecuentes son la enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de quiste de cuerpo lúteo, torsión oválica o embarazo ectópico. El dolor pélvico crónico se caracteriza por una duración mínima de tres meses. Puede ser cíclico, intermitente o constante. Si el diagnóstico se torna incierto, se recurrirá a la laparoscopía.

La Menstruación

La FSH es la responsable de la primera fase del ciclo menstrual, este período se caracteriza por la maduración inicial de varios folículos con predominio de uno de ellos. Aumenta la secreción de estradiol en las células de la granulosa, lo que produce la proliferación endometrial y la estrogenización del epitelio vaginal. La ovulación es inducida como consecuencia del máximo nivel alcanzado por la FSH y la LH.

Durante la fase lútea, la progesterona conjuntamente con el estradiol, producen una caída de los niveles de FSH y LH. El endometrio se encuentra en fase secretoria. Si el óvulo no se implanta, el cuerpo lúteo degenera luego de aproximadamente 12 días, caen los niveles de progesterona y estradiol descamándose el endometrio.

La fase lútea es la más constante del ciclo. Dura de 13 a 15 días, por lo que las variaciones del ciclo son atribuidas a la fase folicular. La estimulación estrogénica del endometrio en forma constante- sin tener en contraposición a la progesterona debido a la ausencia del cuerpo lúteo- da lugar a proliferación endometrial y descamación irregular con hemorragia generalmente indolora.

Es bajo el porcentaje de hemorragias disfuncionales que requieren hospitalización. El tratamiento no es complicado. Si la paciente se encuentra en estado de shock, lo fundamental es la reposición del volumen e iniciar estrógenos por vía endovenosa para detener la hemorragia. Si los signos vitales son estables, se puede iniciar el tratamiento por vía oral "con anticonceptivos conjugados que contengan alta concentración de estrógenos (35 a 50 micro-gramos de etinilestradiol) y gestágenos. La dosis inicial de estos preparados es de 4 comprimidos diarios (1 cada 6 horas), disminuyendo progresivamente hasta 1 comprimido diario. Este tratamiento busca simular los ciclos menstruales normales.

La duración usual de este esquema de tratamiento es de 3 a 6 meses en espera que el eje hipotálamo-hipofisiario haya madurado. En el caso de recidiva, se repetirá el mismo esquema por otros 3 a 6 meses, ya sea con los anovulatorios antes usados o con gestágenos (medroxiprogesterona 10 mg) durante 5 días cada 30 días.

La primera consulta

A partir de la pubertad existe un período de maduración, en el cual los cambios físicos se producen a mayor velocidad que la parte cognoscitiva y psicosocial. El período considerado como adolescencia, resulta un tema polémico, por eso se recomienda la primera consulta ginecológica a los 18 años.

E1 estímulo que desencadena los mecanismos inductores de la pubertad es desconocido. Entre otros factores, el peso, la composición corporal, y la luz estarían involucrados en la maduración de una serie de estructuras del SNC necesarias para la producción de las hormonas sexuales.

La corteza cerebral, la glándula pineal, el sistema reticular, el hipotálamo y el gonadostato, al madurar aumentan la sensibilidad de este último incrementándose la producción de la hormona liberadora de gonadotrofinas (LH-RH). Dicha hormona se genera en pulsos con predominio nocturno.

La FSH predomina en un principio sobre la LH, lo cual favorece la formación del folículo ovárico y la producción de estrógenos. Estos al actuar sobre sus órganos blancos, producen crecimiento corporal, desarrollo del vello sexual y del clítoris, así como otros caracteres sexuales secundarios. También favorece la formación del cuerpo lúteo y la producción de progesterona, que a su vez induce el desarrollo de mamas, útero y vagina.

Cuando culmina la secuencia de los procesos descritos, se produce la secreción de FSH/LH preovulatoria como consecuencia de la retroalimentación positiva de los esteroides sexuales a nivel hipotálamo-hipofisiario.

La clasificación de Tanner gráfica claramente esta serie de cambios que se producen en las niñas.

Anamnesis y examen físico

La barrera inicial que debe superar el médico, es la información errada o deformada que posee la paciente antes de la primera consulta. Los factores culturales y socioeconómicos hacen que el médico se enfrente con adolescentes que expresan sentimientos de vergüenza, temor y rechazo ante la inminencia de la exploración física de los genitales. Dicha conducta en la paciente, tiende a esconder información valiosa para un diagnóstico acertado.

Se debe tener presente la preocupación y aceptación que la adolescente otorgue a su imagen corporal, la cual ha sufrido cambios sustanciales en poco tiempo.

Por otro lado, el consultorio debe contar con ciertas facilidades que permitan que el examen se realice en un ambiente de comodidad y tranquilidad. Nos referimos a condiciones elementales como: cerrar la puerta con llave para evitar entradas inoportunas, el empleo de un biombo, facilitar una bata de examen, etc.

Los padres de la paciente pueden estar presentes si ella lo desea en la exploración. El médico debe explicar a la paciente las maniobras que realiza e informar de la normalidad en los hallazgos. El sexo del médico determinará la posición de la paciente en el momento del examen. Si es varón, la posición será semisentada, la cual permite un mejor contacto visual paciente-examinador disminuyendo la ansiedad. Mientras si es mujer, la paciente adoptará la posición supina. El momento es propicio para instruir a la joven sobre medidas preventivas como la exploración mamaria periódica y el Papanicolau anual.

La exploración consiste en examinar los genitales en búsqueda de anomalías anatómicas y flujo vaginal, además del tacto rectal para evaluar los anexos. Se concluye el examen con la palpación bimanual y tacto vaginal, introduciéndose uno o dos dedos en la vagina.

Fuente: La Revista Médica Vol- N°1 Abril